A cardiologia é a espinha dorsal dos lucros nos hospitais. Ou é no mínimo o maior faturamento. O que se questiona ultimamente é a ação desmedida nas indicações de procedimentos, tratamentos e testes cardiológicos desnecessários, que são usados sem o respaldo da literatura científica e comprovação médica.
A estrela dessa situação, tanto quanto os exames desnecessários, é um dispositivo pequenino, o controverso stent. O seu implante, nominado como angioplastia, é uma forma de Intervenção Coronária Percutânea – ICP, na qual o cirurgião insere um tubo de metal em uma artéria que se encontra obstruída por placa acumulada. O minúsculo tubo cilíndrico é inserido através de uma artéria da perna ou do braço e guiado até o coração no local exato da artéria onde o fluxo sanguíneo se encontra obstruído. O dispositivo então se expande e mantém a artéria desobstruída, dando sustentação à dilatação alcançada no início do procedimento.
A estrela dessa situação, tanto quanto os exames desnecessários, é um dispositivo pequenino, o controverso stent. O seu implante, nominado como angioplastia, é uma forma de Intervenção Coronária Percutânea – ICP, na qual o cirurgião insere um tubo de metal em uma artéria que se encontra obstruída por placa acumulada. O minúsculo tubo cilíndrico é inserido através de uma artéria da perna ou do braço e guiado até o coração no local exato da artéria onde o fluxo sanguíneo se encontra obstruído. O dispositivo então se expande e mantém a artéria desobstruída, dando sustentação à dilatação alcançada no início do procedimento.
Ele é indispensável no caso de um infarto agudo do miocárdio. Reduz o risco de morte e a chance de infartos futuros. A ação nestes casos é indiscutível.
No entanto, o implante do stent executado fora de uma emergência (fora do cenário de um enfarte agudo do miocárdio), não diminui o risco de morte e tampouco diminui o risco de um infarto no futuro. Neste caso, a única função de tal procedimento é o de aliviar os sintomas da angina, que é caracterizada pela dor ou desconforto no peito causado pelo estreitamento das artérias que conduzem sangue ao coração. Por isso, não se pode esquecer dos potenciais riscos que estão vinculados ao implante, incluindo o óbito, o infarto do miocárdio, derrames, sangramentos, perfurações do coração, danos aos rins, entre outros.
Já em 2007, um estudo conhecido como o Courage Trial foi publicado no New England Journal of Medicine, e concluiu que o implante dos stents em pacientes com Doença Arterial Coronária (DAC) estável (obstrução em uma ou mais artérias do coração que não estão ocasionando um infarto, nem aumentando seu risco), foi desnecessário na grande maioria dos pacientes.
Tal investigação separou os pacientes de forma randomizada em dois grupos. De acordo com a metodologia do estudo, um grupo recebeu apenas o melhor tratamento farmacológico, enquanto o outro também recebeu o melhor tratamento farmacológico, porém com o implante do stent. A conclusão foi que não houve diferença nos resultados. Não houve diferença na taxa de morte e na taxa de infartos do miocárdio entre os dois grupos.
Mas a investigação infelizmente não influenciou a maneira pela qual os médicos lidam e tratam os pacientes que sofrem de Doença Arterial Coronariana estável (sem infarto). Na verdade, mesmo após o estudo, o percentual de pacientes que sofrem desse tipo de doença e são submetidos aos procedimentos de implante do stent sem serem primeiramente tratados com tratamento farmacológico permaneceu inalterado.
Há, então, uma falsa ideia de que os procedimentos relacionados a ICP (infarto) constituem um tratamento superior em comparação às terapias farmacológicas intensivas, que é o tratamento ideal nos pacientes estáveis.
A conclusão é que ICP, intervensão para implantação do stent, é na melhor das hipóteses um procedimento paliativo em pacientes estáveis. Tal procedimento não cura absolutamente nada, não reduz a incidência de morte ou infarto do miocárdio, não proporciona benefícios clínicos que são duradouros e não proporciona o alívio duradouro dos sintomas vinculados à angina que, na sua maior parte, podem ser controlados através de tratamentos farmacológicos intensivos e intervenções benéficas relacionadas ao bem-estar.
Há muitas razões para acreditar que o implante dos stents não melhora o estado clínico dos pacientes que sofrem de Doença A rterial Coronária estável. A maior é que a doença é caracterizada por uma acumulação de placas nas artérias coronárias, que é generalizada (ou espalhada ao longo das artérias), e não somente limitada a um único local. Os bloqueios tratados com stents são apenas a ponta do iceberg, e o resto da geleira são todas as outras placas menores nas artérias coronárias que podem se romper causando coágulos de sangue, interrompendo o fluxo sanguíneo e ocasionando infarto do miocárdio.
Quando é feito um implante do stent numa artéria, não se trata outros depósitos menores de placas existentes. Somente os medicamentos são capazes de atacá-los e tratá-los. E na verdade, a maioria dos infartos do miocárdio é provocada pela ruptura dessas placas menores que aparentam ser menos ameaçadoras e que podem se romper a qualquer momento, e não pelos depósitos de placas maiores.
Os implantes dos stents, portanto, tratam somente da anormalidade localizada. E não a doença espalhada ou alastrada. Mesmo assim, cardiologistas incessantemente continuam tentando encontrar qualquer justificativa para submeter os seus pacientes que sofrem de DAC estável aos implantes de stents desnecessários, sem inicialmente lidar com o problema por meio de tratamento farmacológico.
O fato é que os sintomas da angina podem ser perfeitamente tratados de forma eficaz com medicamentos, e a evidência científica mostra que o implante do stent em pacientes com DAC estável, não faz nenhuma diferença significativa, mesmo que eles tenham tais sintomas. Além disso, é certo que o tratamento da angina com aplicação do stent dura por tempo limitado. A cura não é efetiva como no tratamento farmacológico, que vai à origem do problema.
A medida desse exagero com stents nos EUA é alarmante: cerca de 800.000 ICPs são realizadas anualmente nos EUA, dentre as quais 400.000 em pessoas que são portadoras de DAC estável. Dentro desse grupo, dois terços dos procedimentos são considerados desnecessários. É simplesmente injustificável expor os pacientes nesta situação aos riscos do implante do stent quando não existe qualquer benefício que esteja documentado.
No Brasil o exagero tem a mesma proporção nos tratamentos feitos pela medicina privada. Na pública é menor, na verdade ainda não ocorre, porque o SUS ainda não liberou o tratamento. E, como sempre, o preço do stent no Brasil é quase quatro vezes mais caro do que nos EUA. Acaba por ser uma mina de dinheiro no sistema privado. A ponto de ter hospital onde 90% dos pacientes que entram pela porta receberem stents. Tem até um “mercado”, com o stent “do plano” e outros mais sofisticados, pagos por fora.
O cenário que se apresenta para o paciente e sua família é de terror. Dá para recusar a oferta de um stent diante da conversa que ele salva a vida? Dá para confiar no médico que lhe indica? Dá sim! Mas se você não teve um infarto, desconfie. Aliás, por incrível que pareça, dê mais crédito à indicação de uma operação convencional, para as famosas pontes de mamária e safena. Nenhum médico vai lhe abrir o peito sem uma boa razão. Até porque ele e o hospital vão lucrar menos com a cirurgia convencional que com a venda de stent.
No entanto, o implante do stent executado fora de uma emergência (fora do cenário de um enfarte agudo do miocárdio), não diminui o risco de morte e tampouco diminui o risco de um infarto no futuro. Neste caso, a única função de tal procedimento é o de aliviar os sintomas da angina, que é caracterizada pela dor ou desconforto no peito causado pelo estreitamento das artérias que conduzem sangue ao coração. Por isso, não se pode esquecer dos potenciais riscos que estão vinculados ao implante, incluindo o óbito, o infarto do miocárdio, derrames, sangramentos, perfurações do coração, danos aos rins, entre outros.
Já em 2007, um estudo conhecido como o Courage Trial foi publicado no New England Journal of Medicine, e concluiu que o implante dos stents em pacientes com Doença Arterial Coronária (DAC) estável (obstrução em uma ou mais artérias do coração que não estão ocasionando um infarto, nem aumentando seu risco), foi desnecessário na grande maioria dos pacientes.
Tal investigação separou os pacientes de forma randomizada em dois grupos. De acordo com a metodologia do estudo, um grupo recebeu apenas o melhor tratamento farmacológico, enquanto o outro também recebeu o melhor tratamento farmacológico, porém com o implante do stent. A conclusão foi que não houve diferença nos resultados. Não houve diferença na taxa de morte e na taxa de infartos do miocárdio entre os dois grupos.
Mas a investigação infelizmente não influenciou a maneira pela qual os médicos lidam e tratam os pacientes que sofrem de Doença Arterial Coronariana estável (sem infarto). Na verdade, mesmo após o estudo, o percentual de pacientes que sofrem desse tipo de doença e são submetidos aos procedimentos de implante do stent sem serem primeiramente tratados com tratamento farmacológico permaneceu inalterado.
Há, então, uma falsa ideia de que os procedimentos relacionados a ICP (infarto) constituem um tratamento superior em comparação às terapias farmacológicas intensivas, que é o tratamento ideal nos pacientes estáveis.
A conclusão é que ICP, intervensão para implantação do stent, é na melhor das hipóteses um procedimento paliativo em pacientes estáveis. Tal procedimento não cura absolutamente nada, não reduz a incidência de morte ou infarto do miocárdio, não proporciona benefícios clínicos que são duradouros e não proporciona o alívio duradouro dos sintomas vinculados à angina que, na sua maior parte, podem ser controlados através de tratamentos farmacológicos intensivos e intervenções benéficas relacionadas ao bem-estar.
Há muitas razões para acreditar que o implante dos stents não melhora o estado clínico dos pacientes que sofrem de Doença A rterial Coronária estável. A maior é que a doença é caracterizada por uma acumulação de placas nas artérias coronárias, que é generalizada (ou espalhada ao longo das artérias), e não somente limitada a um único local. Os bloqueios tratados com stents são apenas a ponta do iceberg, e o resto da geleira são todas as outras placas menores nas artérias coronárias que podem se romper causando coágulos de sangue, interrompendo o fluxo sanguíneo e ocasionando infarto do miocárdio.
Quando é feito um implante do stent numa artéria, não se trata outros depósitos menores de placas existentes. Somente os medicamentos são capazes de atacá-los e tratá-los. E na verdade, a maioria dos infartos do miocárdio é provocada pela ruptura dessas placas menores que aparentam ser menos ameaçadoras e que podem se romper a qualquer momento, e não pelos depósitos de placas maiores.
Os implantes dos stents, portanto, tratam somente da anormalidade localizada. E não a doença espalhada ou alastrada. Mesmo assim, cardiologistas incessantemente continuam tentando encontrar qualquer justificativa para submeter os seus pacientes que sofrem de DAC estável aos implantes de stents desnecessários, sem inicialmente lidar com o problema por meio de tratamento farmacológico.
O fato é que os sintomas da angina podem ser perfeitamente tratados de forma eficaz com medicamentos, e a evidência científica mostra que o implante do stent em pacientes com DAC estável, não faz nenhuma diferença significativa, mesmo que eles tenham tais sintomas. Além disso, é certo que o tratamento da angina com aplicação do stent dura por tempo limitado. A cura não é efetiva como no tratamento farmacológico, que vai à origem do problema.
A medida desse exagero com stents nos EUA é alarmante: cerca de 800.000 ICPs são realizadas anualmente nos EUA, dentre as quais 400.000 em pessoas que são portadoras de DAC estável. Dentro desse grupo, dois terços dos procedimentos são considerados desnecessários. É simplesmente injustificável expor os pacientes nesta situação aos riscos do implante do stent quando não existe qualquer benefício que esteja documentado.
No Brasil o exagero tem a mesma proporção nos tratamentos feitos pela medicina privada. Na pública é menor, na verdade ainda não ocorre, porque o SUS ainda não liberou o tratamento. E, como sempre, o preço do stent no Brasil é quase quatro vezes mais caro do que nos EUA. Acaba por ser uma mina de dinheiro no sistema privado. A ponto de ter hospital onde 90% dos pacientes que entram pela porta receberem stents. Tem até um “mercado”, com o stent “do plano” e outros mais sofisticados, pagos por fora.
O cenário que se apresenta para o paciente e sua família é de terror. Dá para recusar a oferta de um stent diante da conversa que ele salva a vida? Dá para confiar no médico que lhe indica? Dá sim! Mas se você não teve um infarto, desconfie. Aliás, por incrível que pareça, dê mais crédito à indicação de uma operação convencional, para as famosas pontes de mamária e safena. Nenhum médico vai lhe abrir o peito sem uma boa razão. Até porque ele e o hospital vão lucrar menos com a cirurgia convencional que com a venda de stent.
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